※テスト版（ダミーデータ専用）。実在患者の情報は入力しないでください。保存先未設定時はPDFがローカル保存されます。
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患者さま記入用

基本情報のご記入

最初に一度だけご記入いただくと、すべての書類に反映されます。診察券番号は診察券に書かれた番号です。

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診療情報の取得・活用に関する同意

当院は診療情報を取得・活用することで質の高い医療の提供に努めています。マイナ保険証のご利用にご協力をお願いします。

① マイナ保険証による診療情報の取得
② この1年間の健診（特定健診・高齢者健診）
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初診 問診票

あてはまるものをお選びください（複数選択できる項目もあります）。

① 本日はどうされましたか？（あてはまるものすべて）
② 症状はいつ頃からですか？
③ これまでにかかった・治療中の病気（あてはまるものすべて）
④ 現在服用中のお薬はありますか？
⑤ 薬・食物のアレルギーはありますか？
⑥ これまでに手術を受けたことはありますか？
⑦ 血縁のご家族に胃がん・大腸がんの方は？
⑧ タバコを吸いますか？
⑨ お酒を飲みますか？
⑩ ピロリ菌の検査・除菌をしたことは？
⑪ 女性の方へ
妊娠の可能性はありますか？
授乳中ですか？
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内容の確認とご署名

ご署名（すべての書類に反映されます）

こちらに署名してください
✅

ありがとうございました

受付にお声がけください。

診療情報の取得・活用に関する同意書
当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）／加算1（マイナ保険証を利用しない場合）4点・加算2（利用した場合）2点
診察券番号受診日
お名前生年月日
○ マイナ保険証による診療情報取得に　
○ この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を　
本人署名：
国分寺駅おなかのカメラクリニック　院長　内田 陽介
初診 問診票
診察券番号受診日
お名前生年月日
性別
署名：
国分寺駅おなかのカメラクリニック